河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

昨天，省政府出台《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》，2017年1月1日起，无论是城镇居民或是农村居民，都将执行统一的城乡居民医保制度，即统一筹资标准、统一医保待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，这意味着城乡居民今后将享受到平等的医疗保险待遇。

保障范围：覆盖城镇居民、农村居民以及大中专学生

新政明确规定，城乡居民医保实行市级统筹，按照“统一标准、分县运行、风险调剂”的原则执行。

今后，城乡居民医保制度统一覆盖范围，即在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。其中包括：农村居民；城镇非从业居民；各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。

城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

统一筹资：个人缴费和政府补贴相互结合

城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。

最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

医保待遇：门诊、住院、慢性病、大病保障相互衔接

城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇、生育医疗待遇、新生儿医疗待遇等。

普通门诊：门诊统筹不设起付线

新政明确规定，城乡居民医保制度将全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。

门诊统筹不设起付标准，报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。暂不具备建立门诊统筹制度条件的，可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。

门诊慢性病：定点治疗、限额管理

各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点治疗、限额管理。具体办法由各省辖市制定。

重特大疾病：指定病种纳入重特大疾病保障范围

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。

未来将根据基金承受能力和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

住院报销：2017年度最高支付限额为15万元

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

新政规定，2017年度住院统筹基金年度最高支付限额为15万元。各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平，对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。

今后，随着经济社会发展和筹资水平，我省将适时调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。

生育保险：住院分娩住院医疗费用定额支付

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

新生儿医保：新生儿参保自出生之日起享受医保待遇

新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法另行制定。

服务居民：全面开展异地就医即时结算

为方便参保居民，我省全面开展异地就医即时结算。参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

跨年度住院的参保居民，应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用；未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

（来源：郑州日报）转载